グレースクリニックTOP > クリニックへのお問い合わせ

クリニックへのお問い合わせ

クリニック所在地:東京都新宿区高田馬場2-18-4 鮨源ビル6階



当社・当サイトへのお問い合わせにつきましては、お電話または下記フォームよりお問い合わせいただけます。


ご利用上の注意

  • 下記の各記入欄に必要事項とお問い合わせ内容を入力の上、送信をお願いいたします。なお、お客さまの個人情報は他の目的では使用いたしません。送信にあたっては、事前にプライバシーポリシーをご覧下さい。
  • お問い合わせ状況やご質問内容によって、返信に多少のお時間を頂く場合がございます。あらかじめご了承ください。
  • ※必須」の項目は記入必須項目です。ご記入いただかないと送信ができません。「※必須」以外の項目は任意記入になります。

問診票・未成年者同意書のダウンロードはこちらから


お電話によるお問い合わせ

Tel. 03-3202-7050 (10:00~最終受付18:30)

ご入力内容

氏名
※必須
ふりがな
※必須
メールアドレス
※必須
お問い合わせ内容
※必須
 カウンセリング
 メール相談(メール相談の方は、問い合わせ欄に内容をご記入下さい)
カウンセリング希望日
(第一希望日)
 年    月    日
※年は西暦4桁で入力してください
カウンセリング希望日
(第二希望日)
 年    月    日
※年は西暦4桁で入力してください
相談したい部分
ご来院回数  はじめて
 2回目
 3回目以上
当日手術をご希望されますか?
※手術内容による。
 希望する
 希望しない
 相談による
住所
連絡先電話番号  -   - 
年齢  20~24歳
 25~29歳
 30~34歳
 35~39歳
 40~49歳
 50~59歳
 60歳以上
問い合わせ内容

03-3202-7050 10:00~19:00 定休日:木曜日・日曜日