カウンセリング予約

当クリニックへのお問い合わせ・カウンセリング予約につきましては、お電話または下記フォームよりお問い合わせいただけます。

ご利用上の注意

  • 保険診療のご予約はお電話での当日予約のみとなっております。　(　メール予約不可　)
  • この予約フォームは自費診療の当院へのおかかりが初めての方専用となります。
  • 初診は前日までにお電話にて予約確認をさせていただいております。ご連絡が取れない場合、キャンセルとなる場合もございますのでご注意ください。
  • 携帯メールアドレスをお使いの方で、ドメイン指定受信 / メール指定受信をご利用の方は、メールを受信できない場合がありますので設定をご確認ください｡
  • お客様の個人情報は他の目的では使用いたしません。送信にあたっては、事前にプライバシーポリシーをご覧下さい。

問診票・未成年者同意書のダウンロードはこちらから

お電話によるお問い合わせ

Tel. 03-3202-7050 ( 9:00～16:30【2023年6月より営業時間変更】)

ご入力内容

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※未成年者の方は未成年同意書類をダウンロードしご記入しお持ち下さい。

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※ご紹介、またはその他をご選択の方は下記にご入力くださいませ。

お問い合わせのきっかけで【ご紹介】をご選択の方

※ご紹介者様のお名前をご記入下さい。

お問い合わせのきっかけで【その他】をご選択の方

※上記【お問い合わせのきっかけ】でその他をご選択の方は
こちらに内容をご入力くださいませ。

カウンセリング第一希望日 ※必須

※水・日・祝日を除く

ご希望のお時間帯 ※必須

※土曜日の初診は13:00まで

カウンセリング第二希望日 ※必須

※水・日・祝日を除く

ご希望のお時間帯 ※必須

※土曜日の初診は13:00まで

カウンセリング第三希望日 ※必須

※水・日・祝日を除く

ご希望のお時間帯
（第三希望日） ※必須

※土曜日の初診は13:00まで

カウンセリング希望内容について ※複数可 ※必須

※1回のカウンセリングでは全てお話きれない事もございます。
※脱毛をご希望の場合はお電話ください。
※にきび・にきび跡・色素沈着は自費対応のみ
※しみ・肝斑内服薬・点滴・プラセンタ・ビタミン注射はお電話にてご予約ください
※ルグゼバイブはお電話にてご予約ください

上記カウンセリングで　しみ・そばかす　を選んだ方

上記カウンセリングで　いぼ・ほくろ　を選んだ方

上記カウンセリングで　しわ　を選んだ方

上記その他、又はご希望の機械や施術内容がございましたらご記入ください。

当日のご希望をお伺い致します ※いずれか1つ
一度ご来院いただいた方は、3か月空いていてもお電話にてご予約ください ※必須

※ご希望はなるべく添えるように致しますが、初診時当日の施術確約はしておりません。
※脱毛のご予約はお電話のみとなります。
また当院は院長が全てカウンセリングを行うため、診察のご案内までお待ち時間が長くかかる場合がございます旨ご了承くださいませ。

自費受診前注意事項 ※必須

自費受診前注意事項(必ずお読みください)